Wie Ärztinnen und Ärzte einen Narbenbehandlungsplan erstellen

Therapieplanung

Wie Ärztinnen und Ärzte einen Narbenbehandlungsplan erstellen

Es gibt keine einzelne Narbenbehandlung, die für alle Menschen geeignet ist. Narben unterscheiden sich in ihrer Ursache, Lokalisation, Dicke, Farbe, Festigkeit, Verschieblichkeit, Symptomatik und im Rezidivrisiko, und auch die Behandlungsziele sind unterschiedlich.

Manche Menschen möchten zum Beispiel vor allem das Aussehen verbessern, andere benötigen eine Linderung von Juckreiz und Schmerzen, und bei wieder anderen bestehen bereits funktionelle Probleme wie Gelenkkontrakturen, ein Auswärtskippen des Augenlids, eine eingeschränkte Mundöffnung an den Mundwinkeln oder Finger, die sich nicht vollständig strecken lassen.

Wenn Ärzte einen Behandlungsplan für Narben erstellen, bestimmen sie in der Regel zunächst den Narbentyp, beurteilen dann das Stadium der Narbe und wählen schließlich unter Berücksichtigung von Lokalisation, individueller Veranlagung, Alter, Behandlungsrisiken und Erwartungen des Patienten eine geeignete Behandlungskombination aus.

Schritt 1: Den Narbentyp bestimmen

Zunächst betrachtet der Arzt die Form und das Erscheinungsbild der Narbe. Häufige Narbentypen sind oberflächliche Narben, lineare Narben, hypertrophe Narben, Keloide, atrophe Narben, eingesunkene Narben, Kontrakturnarben, strang- oder schwimmhautartige Narben, brückenartige Narben und pigmentierte Narben.

Oberflächliche Narben zeigen sich vor allem durch Farbveränderungen, während Textur und Dicke nur leicht verändert sind. Lineare Narben treten häufig nach chirurgischen Schnitten oder Schnittverletzungen auf. Hypertrophe Narben sind meist gerötet, erhaben, verhärtet und juckend, bleiben aber überwiegend auf die ursprüngliche Wunde begrenzt. Keloide dagegen wachsen über den ursprünglichen Verletzungsbereich hinaus in die umgebende normale Haut, und auch ihr Rezidivrisiko ist relativ hoch. Atrophe und eingesunkene Narben kommen häufig nach Akne, Windpocken, Infektionen oder Verletzungen vor. Kontrakturnarben ziehen an Haut und Gelenken und beeinträchtigen die Bewegungsfunktion.

Die Bestimmung des Typs ist sehr wichtig. Auch wenn Narben beispielsweise gleichermaßen erhaben erscheinen, unterscheiden sich die Behandlungsstrategien für hypertrophe Narben und Keloide. Hypertrophe Narben können mit Methoden wie Silikon, Drucktherapie, Laserbehandlung und Injektionen zur Reifung gebracht werden. Bei Keloiden muss das Rezidivrisiko stärker berücksichtigt werden; eine einfache Entfernung allein ist in der Regel mit einem höheren Risiko verbunden.

Schritt 2: Das Entwicklungsstadium der Narbe bestimmen

Narben haben einen eigenen Entwicklungsprozess. Frühe Narben sind häufig eher rot, hart, verdickt und juckend; lokal bestehen viele Blutgefäße, und der Kollagenstoffwechsel ist aktiv. Dieses Stadium wird als aktive Phase oder Proliferationsphase bezeichnet. In der stabilen Phase verblasst die Narbenfarbe allmählich, die Härte nimmt ab, die Dicke stabilisiert sich, und auch Juckreiz und Schmerzen lassen nach.

In der aktiven Phase liegt der Behandlungsschwerpunkt darauf, übermäßiges Wachstum und Entzündung zu kontrollieren. Ärzte können Silikonbehandlung, Drucktherapie, Laserbehandlung, Injektionen in die Narbe, spannungsreduzierende Pflege und andere Maßnahmen wählen, um die Narbe möglichst weich, flach und blass werden zu lassen.

In der stabilen Phase eignet sich die Behandlung eher für eine Formkorrektur. Bei breiten Narben, eingesunkenen Narben, linearen Narben oder Kontrakturnarben kann der Arzt, wenn sie bereits relativ stabil sind, je nach Situation eine operative Korrektur, Lappenplastik, Hauttransplantation, Eigenfettauffüllung, subkutane Lösung von Verklebungen oder Laserbehandlung erwägen.

Die Beurteilung des Narbenstadiums kann helfen, Fehler beim Behandlungszeitpunkt zu vermeiden. Eine zu frühe ungeeignete Operation kann zum Beispiel ein erneutes Narbenwachstum auslösen; eine verzögerte Behandlung schwerer Kontrakturen kann dagegen zu Gelenksteife und Funktionsverlust führen.

Schritt 3: Narbenlokalisation und Hautspannung beurteilen

Die Lokalisation der Narbe beeinflusst die Wahl der Behandlung unmittelbar. Bereiche wie vordere Brust, Schulter- und Rückenregion, Oberarme, Unterkieferbereich und Ohrläppchen neigen zum Beispiel zu hypertrophen Narben und Keloiden. Bereiche wie Augenlider, Mundumgebung, Nasenflügel, Hals, Hände, Achselhöhlen, Ellenbeugen und Kniekehlen stellen höhere Anforderungen an Funktion und Aussehen.

Auch die Hautspannung ist ein Faktor, den Ärzte besonders beurteilen. Je größer die Spannung, desto eher wird eine Narbe breiter, dicker oder tritt erneut auf. Narben an Brust und Schulter stehen häufig unter Zug, sodass die Wahrscheinlichkeit erneuter Proliferation nach einfacher Entfernung relativ hoch ist. Narben in Gelenknähe werden bei Bewegung wiederholt belastet; bei der Behandlung müssen daher Spannungsreduktion, Schienen oder Orthesen, Rehabilitation und postoperative Pflege berücksichtigt werden.

Bei Narben im Gesicht stehen ästhetische Einheiten, Hautstruktur, Mimikbewegungen und Farbunterschiede im Vordergrund. Bei Narben an der Hand sind Sehnengleiten, Sensibilität, Griffkraft und Feinmotorik wichtig. Bei Narben am Hals geht es unter anderem um Zug beim Kopfheben, Kopfdrehen und Schlucken. Ärzte berücksichtigen die Narbe selbst und ihre Auswirkungen auf die umgebenden Strukturen insgesamt.

Schritt 4: Ursache der Narbenbildung und bisherige Behandlung verstehen

Narben unterschiedlicher Herkunft erfordern unterschiedliche Behandlungsansätze. Bei einer Operationsnarbe sind zum Beispiel Schnittrichtung, Nahtspannung und postoperative Pflege zu berücksichtigen. Bei Brandnarben kommt es auf Verbrennungstiefe, Fläche, Heilungsdauer und eine mögliche Beteiligung von Gelenkregionen an. Bei Aknenarben sind die Art der Einsenkung und eine eventuell weiterhin aktive Entzündung wichtig. Bei traumatischen Narben muss geprüft werden, ob Fremdkörper, Infektion, Gewebeverlust oder tiefe Verklebungen vorliegen.

Auch die bisherige Behandlungsgeschichte ist sehr wichtig. Der Arzt wird fragen, ob bereits Laserbehandlungen, Injektionen, Kryotherapie, Operationen, Strahlentherapie, Silikon- oder Druckbehandlungen durchgeführt wurden; ob sich danach eine Verbesserung zeigte; ob die Narbe wieder auftrat; wie schnell sie wieder auftrat; und ob die Narbe größer wurde als vor der Behandlung.

Schritt 5: Symptome und funktionelle Auswirkungen beurteilen

Die Narbenbehandlung richtet sich nicht nur nach dem Aussehen. Die Ärztin oder der Arzt fragt nach Symptomen wie Juckreiz, Schmerzen, Stechen, Brennen, Taubheitsgefühl, Spannungsgefühl, Zuggefühl, Aufbrechen der Haut und Blutungen. Wenn die Symptome deutlich ausgeprägt sind, spricht dies dafür, dass die Narbe möglicherweise noch aktiv ist oder dass lokale Probleme der Nerven, Blutgefäße, Entzündung und Gewebespannung stärker im Vordergrund stehen.

Die funktionelle Beeinträchtigung ist eine wichtige Grundlage für die Behandlungspriorität. Wenn sich zum Beispiel Finger nicht vollständig strecken lassen, das Ballen der Faust schwierig ist, die Schulter nicht hoch angehoben werden kann, die Drehung des Halses eingeschränkt ist, das Auge nicht vollständig geschlossen werden kann, das Öffnen des Mundes schwierig ist oder das Gehen beeinträchtigt ist, weist dies darauf hin, dass die Narbe bereits einen strukturellen Zug verursacht. In diesem Fall sollte sich das Behandlungsziel von der reinen Verbesserung des Aussehens hin zur Wiederherstellung der Funktion verlagern.

Narben nach Verbrennungen, Narben bei Kindern und Narben in Gelenknähe erfordern besonders früh eine funktionelle Beurteilung. Kinder befinden sich zum Beispiel noch im Wachstum und in der Entwicklung, und Narben besitzen nicht die Dehnfähigkeit normaler Haut. Wenn über längere Zeit Zug besteht, kann dies die Entwicklung der Gliedmaßen und des Gesichts beeinträchtigen.

Schritt 6: Personen mit hohem Rückfallrisiko erkennen

Manche Patientinnen und Patienten neigen eher zu pathologischer Narbenbildung. Die Ärztin oder der Arzt achtet auf Hautfarbe, ethnische Herkunft, Alter, Familienanamnese, frühere Keloide, Narbenlokalisation und den Verlauf der Wundheilung.

Menschen mit dunklerer Haut, Asiaten, Schwarze Menschen und Menschen hispanischer Herkunft haben ein vergleichsweise höheres Risiko für Keloide. Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen ist die Gewebereparatur aktiv, daher entwickeln sie ebenfalls eher hypertrophe Narben. Wenn mehrere Familienmitglieder Keloide haben, steigt auch das persönliche Risiko.

Bei Hochrisikopatientinnen und -patienten sind Ärztinnen und Ärzte vor Operationen, Ohrlochstechen, Tätowierungen, Piercings oder hautästhetischen Eingriffen in der Regel vorsichtiger. Menschen, die bereits zu Keloiden neigen, sollten nicht notwendige Verletzungen möglichst vermeiden. Wenn eine Operation erforderlich ist, sind danach häufig aktivere vorbeugende Maßnahmen nötig.

Schritt 7: Behandlungsziele festlegen

Ärztin oder Arzt und Patientin oder Patient klären gemeinsam die Behandlungsziele, zum Beispiel die Narbe flacher, weicher und heller zu machen; Juckreiz und Schmerzen zu verringern; Einsenkungen und Unebenheiten zu verbessern; die Narbenbreite zu verkleinern; Zug und Kontrakturen zu lösen; die Gelenkbeweglichkeit wiederherzustellen; Rückfälle zu reduzieren; und das Aussehen sichtbarer Körperstellen zu verbessern.

Unterschiedliche Ziele führen zu unterschiedlichen Behandlungsentscheidungen. Bei Narben, bei denen vor allem Rötung im Vordergrund steht, kann zum Beispiel vorrangig ein gefäßbezogener Laser erwogen werden; bei dicken, harten, erhabenen Narben kommt eine Kombination aus Injektionen, Laser, Silikon und Drucktherapie infrage; bei eingesunkenen Aknenarben können fraktionierter Laser, Radiofrequenz-Microneedling, Subzision, Filler oder Operation gewählt werden; wenn kontrakte Narben die Funktion beeinträchtigen, können operative Lösung, Hauttransplantation, Lappenplastiken und Rehabilitationstraining erforderlich sein.

Realistische Erwartungen sind bei der Narbenbehandlung ebenfalls sehr wichtig, denn bereits entstandene reife Narben lassen sich nur schwer vollständig in die ursprüngliche normale Haut zurückverwandeln. Ziel der medizinischen Behandlung ist meist, Farbe, Dicke, Beschaffenheit, Form und Funktion zu verbessern, sodass die Narbe unauffälliger, angenehmer und stabiler wird.

Schritt 8: Behandlungsmethode auswählen

Leichte Narben, frühe hypertrophe Narben und Narben mit weniger ausgeprägten Symptomen werden häufig zunächst nichtoperativ behandelt. Zu den üblichen Methoden gehören Silikontherapie, Drucktherapie, Laserbehandlung, Injektionen in die Narbe, Kryotherapie, äußerlich angewendete Medikamente, Feuchtigkeits- und Barrierereparatur, Sonnenschutz und spannungsreduzierende Pflege.

Eine operative Behandlung eignet sich für Narben mit deutlicheren strukturellen Problemen, zum Beispiel breite Narben, eingesunkene Narben, brückenartige Narben, kontrakte Narben, Narben mit Beeinträchtigung von Gesichtszügen oder Gelenkfunktion, großflächige Narben nach Verbrennungen sowie stabile Narben, bei denen nichtoperative Behandlungen nur begrenzt wirken.

Zu den Operationsmethoden gehören Narbenexzision mit feiner Nahttechnik, Z-Plastik, W-Plastik, lokale Lappenplastiken, Hauttransplantation, Gewebeexpansion, regionale Lappenplastiken und mikrochirurgische freie Lappenplastiken. Welche Methode gewählt wird, hängt von der Größe des Defekts, den Bedingungen der umgebenden Haut, den funktionellen Anforderungen und dem Rückfallrisiko ab.

Schritt 9: Kombinierten Behandlungsplan erstellen

Die Narbenbehandlung erfordert häufig einen kombinierten Ansatz, weil eine einzelne Behandlung nur begrenzte Probleme lösen kann, insbesondere bei hypertrophen Narben, Keloiden, Narben nach Verbrennungen und kontrakten Narben.

Häufige Kombinationen sind Laser plus Injektionen, Operation plus Strahlentherapie, Operation plus Drucktherapie, Operation plus Silikon und Spannungsreduktion, Kontrakturlösung plus Hauttransplantation und Rehabilitation sowie Aknenarbenbehandlung mit Kombination aus Subzision, Laser und Filler.

Der Vorteil einer Kombinationstherapie besteht darin, dass die Narbe an unterschiedlichen Punkten kontrolliert wird. Injektionen können zum Beispiel überschießendes Wachstum hemmen, Laser können Farbe und Beschaffenheit verbessern, Silikon und Druck können die Narbenreifung fördern, eine Operation kann die Struktur verändern, und Rehabilitation kann den Bewegungsumfang wiederherstellen.

Schritt 10: Behandlungszyklus und Nachsorge planen

Die Behandlung von Narben erfordert in der Regel mehrere Behandlungssitzungen und eine langfristige Nachsorge, da Lasertherapie, Injektionen, Druckbehandlung, Silikonbehandlung und ähnliche Maßnahmen eine gewisse Zeit benötigen, bis sie wirken. Außerdem durchläuft auch jeder neue Schnitt nach einer Operation den Prozess der Narbenbildung und kann mehrere Monate oder sogar länger brauchen, bis er stabil ist.

Während der Behandlung passt der Arzt den Plan außerdem daran an, wie die Narbe tatsächlich auf die Therapie reagiert. Wenn die Narbe zum Beispiel weicher und flacher wird und die Beschwerden nachlassen, kann der ursprüngliche Plan fortgeführt oder das Intervall zwischen den Behandlungen verlängert werden. Wenn die Narbe weiterhin dicker wird, juckt oder schmerzt, können Injektionen verstärkt, Laserparameter angepasst oder eine Operation erwogen werden.

Der Sinn der Nachsorge liegt in einem dynamischen Management: Narben verändern sich, und der Behandlungsplan muss sich entsprechend mitverändern.

Welche Informationen muss der Patient bei der Erstellung des Behandlungsplans bereitstellen?

Zum Arzttermin können Patienten die folgenden Informationen vorbereiten:

die Ursache der Narbenbildung; den Zeitpunkt der Verletzung oder Operation; wie lange die Wundheilung gedauert hat; ob es zu einer Infektion oder einem Aufbrechen der Wunde kam; ob die Narbe weiter größer geworden ist; ob Juckreiz, Schmerzen oder ein Spannungsgefühl bestehen; welche Behandlungen früher durchgeführt wurden; wie deren Wirkung war; ob es in der Familie Personen gibt, die zu Keloiden neigen; welches Problem der Patient selbst am liebsten verbessern möchte; und Ähnliches.